Как распознать коклюш

Коклюш - острое инфекционное заболевание, вызываемое Bordetella pertussis; передается воздушно капельным путём, ведущий клинический синдром- приступообразный судорожный кашель.

Возбудитель постоянно циркулирует среди взрослого населения. Болеют чаще дети, особенно раннего возраста. В допрививочный период от коклюша умерло больше человек, чем от дифтерии, кори, полиомиелита и скарлатины вместе взятых. После введения вакцинации заболеваемость упала в 150 раз. Смертность от коклюша детей до года в 10 раз выше, чем в возрасте 1-4 лет и в 100 раз выше, чем в возрасте 5-9 лет.

Этиология. Возбудитель Bordetella pertussis, или палочка Борде-Жангу – мелкий грамотрицательный неподвижный микроорганизм, неустойчивый во внешней среде, нелетучий, неподвижный, спор и капсул не образует. Строгий аэроб. Очень чувствительный к факторам внешней среды -солнечному свету, повышению температуры, всем дезинфектантам.

Эпидемиология. Коклюш – строгий антропоноз. Источником инфекции является больной человек с любой формой инфекционного процесса: тяжёлой, средней тяжести, лёгкой, бессимптомной (бактериовыделение).

Наибольшую опасность представляют больные в катаральный период заболевания и в 1 неделю спазматического кашля – у 90-100% из них выделяется коклюшная палочка.

На 2-й неделе заразительность больных снижается, возбудитель выделяется у 60-70% больных.

На 3-й неделе Bordetella pertussis обнаружевается лишь в 30-35% случаев, в дальнейшем не более чем у 10% больных.

Через 4 недели от начала заболевания больные практически не заразны и для окружающих не опасны.

Сложность состоит в том, что в катаральный период диагноз коклюша устанавливается редко (особенно при отсутствии указаний на контакт с больным коклюшем), кроме того распространены стёртые и атипичные формы заболевания. Именно по этому больной человек при коклюше очень активен, его изоляция, как правило, бывает запоздалой и мало влияет на распространение заболевания.

Передача возбудителя происходит воздушно капельным путём при непосредственном общении с больным, так как возбудитель рассеивается вокруг больного не более чем на 2-2,5м. Так как возбудитель малоустойчив во внешней среде, передача его через предметы ухода практического значения не имеет.

Восприимчивость у непривитых людей в обычных условиях высокая, достигает 0,7-0,75 (из 100 человек, вступивших в контакт с больным заболевают 70-75). Надо знать, что коклюшем болеют дети различного возраста, начиная с периода новорождённости.

Для коклюша характерен осеннее-зимний подъём заболеваемости. Периодические подъёмы заболеваемости повторяются, как правило, через 3 года. После коклюша формируется стойкий пожизненный иммунитет.

В довакцинальный период коклюшу была свойственна выраженная очаговость, когда большинство детей заражались в детских дошкольных учреждениях во время вспышки. В настоящее время эта особенность эпидемического процесса сглажена. До введения обязательной вакцинации против коклюша почти 80% заболеваемости обеспечивали дети в возрасте до 5 лет. Точных данных о заболеваемости среди взрослых нет, так как у них коклюш распознаётся редко.

Патогенез. Входные ворота инфекции – верхние дыхательные пути. Происходит адгезия микроорганизмов к клеткам цилиндрического эпителия гортани, трахеи, бронхов. Возбудитель внутрь клетки не проникает. Коклюшный токсин вызывает длительное раздражение нервных рецепторов блуждаещего нерва. Поток импульсов с рецепторов слизистых дыхательных путей приводит к формированию застойного очага возбуждения (доминанты) в области дыхательного центра продолговатого мозга. Возможен ответ и на неспецифические раздражители (болевые, тактильные, звуковые). Кроме того, возбуждение может распространяться на соседние центры продолговатого мозга. Отсюда возможно вовлечение рвотного центра (рвотой заканчиваются некоторые приступы коклюшного кашля), сосудистого центра (генерализованный сосудистый спазм, повышение АД, острое нарушение мозгового кровообращения) и др.

Сами возбудители и продукты их жизнедеятельности вызывают угнетение факторов неспецифической защиты организма и иммуносупрессию, что приводит к присоединению вторичной бактериальной флоры и вирусных инфекций.

Клиника. Инкубационный период - от 3 до 14 дней (в среднем 5-8 дней).

Катаральный период – от 5 до 14 дней (в зависимости от тяжести заболевания). Температура нормальная или субфебрильная. Небольшой насморк, слёзотечение и кашель. Кашель сухой, не уменьшается от приёма симптоматических средств, усиливается к вечеру или ночью. Постепенно становится навязчивым и приобретает характер приступов.

Спазматический период - от 2 до 8 недель и более. Кашель становится приступообразным, короткие кашлевые толчки следуют один за другим, не давая возможности вдохнуть. У части детей отмечаются репризы-свистящие судорожные вдохи, слышные на расстоянии, они возникают в результате прохождения воздуха через голосовую щель. Приступу может предшествовать аура (чувство страха, беспокойство, чихание, першение в горле и др.), заканчивается приступ отхождением густой и вязкой слизи, мокроты или рвотой. Возможна концентрация кашля на небольшом отрезке времени, т.е возникновение пароксизмов. Количество пароксизмов различно и зависит от тяжести заболевания.

При лёгкой форме их количество не превышает 8-10 в сутки.

При средней форме коклюша число приступов достигает 15-20.

При тяжёлой форме количество достигает 25-30 за сутки.

Характерен внешний вид больного: лицо краснеет, потом синеет, набухают кожные вены шеи, лица, головы, из глаз текут слёзы. Язык высовывается из ротовой полости до предела, кончик приподнимается кверху. В результате трения уздечки языка о зубы и механического её перерастяжения у части детей происходит надрыв и образование язвочки.

Период обратного развития продолжается от 2 до 4 недель. Кашель теряет свой типичный характер, приступы возникают реже и становятся легче. Улучшается самочувствие, исчезает рвота, нормализуется сон и аппетит.

Период реконвалесценции продолжается от 2 до 6 месяцев. При наслоении других респираторных инфекций, возможно возобновление кашля.

Особенности коклюша у детей раннего возраста. Заболевание протекает значительно тяжелее. Инкубационный период укорачивается. Катаральный период короткий, а судорожный длинный. Собственно судорожный кашель обычно отсутствует, но есть эквиваленты: приступы беспокойства, чихания, крика, в этот период ребёнок принимает позу плода. Репризы отсутствуют или выражены нечётко. Но нередки задержки дыхания (от 30 сек. до 2 мин.). Они могут возникать на высоте приступа и, что особенно опасно, вне приступа и даже во сне.

Осложнения. Возможны пневмонии; эмфизема лёгких, средостения и подкожной клетчатки; кровоизлияния в головной мозг и сетчатку глаз. Описаны разрыв барабанных перепонок, выпадение прямой кишки, образование грыж. Присоединяются вторичная бактериальная флора – гнойные отиты, пневмонии, плевриты, эмпиемы и т.д.

Нередко следствием коклюша становится бронхоэктатическая болезнь. Считается также, некоторые больные, страдающие малыми и большими эпилептическими припадками, приобрели их вследствие перенесенного коклюша.

Диагностика. В типичных случаях очень проста и основывается на оценке кашлевого приступа с репризами. Однако диагноз, установленный в этот период, уже считается поздним как в терапевтическом, так и в эпидемиологическом отношении.

В общем анализе крови выявляется лейкоцитоз и лимфоцитоз при нормальной СОЭ.

Бактериологический метод- выделение палочки с задней стенки глотки. Эффективно до 2 недель заболевания. Предварительный ответ может быть получен на 3-5 сутки, окончательный на 5-7 сутки.

Серологический метод – для диагностики на поздних сроках заболевания. Используют РНГА,РПГА. Диагностический титр 1:80.

Иммуноферментный анализ: определяют содержание антител – иммуноглобулинов класса М и G.

Молекулярный метод – ПЦР.

Лечение: специфической терапии нет.

Режим — домашний, диета — общий стол. Общие рекомендации: увлажнение воздуха (снижает раздражение рецепторов бронхов, уменьшает частоту реприз), витаминотерапия, исключение пассивного курения, проветривание и влажная уборка помещения.

В катаральный период показано применение антибиотиков. Коклюшный микроб чувствителен к макролидам и защищённым аминопенициллинам. В период спазматического кашля антибиотики мало эффективны, так как микроба уже нет в организме человека, а клиника развивается на основании уже выделенного токсина.

Профилактика. Основной и самой надёжной мерой профилактики коклюша является создание активного иммунитета путём вакцинации. В настоящее время зарегистрированы два варианта вакцин: цельноклеточные и бесклеточные (ацеллюлярные). К цельноклеточным относится российская вакцина АКДС — адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина. В ней коклюшный компонент представлен инактивированной (обезвреженной) коклюшной клеткой. Данная вакцина разрешена к применению у детей с трёх месяцев до четырёх лет. В бесклеточных вакцинах коклюшный компонет представлен отдельными белками, на который формируется иммунитет. Эта технология позволяет снизить число реакций на вакцину, используется в вакцинах импортного производства ("Тетраксим", "Пентаксим", "Инфанрикс", "Инфанрикс-Гекса", "Адасель"). Вакцина "Адасель" разрешена к применению у детей старше четырёх лет и взрослых для ревакцинаций (повторных прививок), которые должны проводиться каждые 10 лет. Комплексные вакцины имеют ограничение применения по возрасту пациента (таблица ).

У детей вакцинация от коклюша возможна до 4-6 лет. Длительность иммунного ответа после вакцинации составляет до 5-6 лет.

Таблица . Сроки применения противококлюшных вакцин

Название вакцины	Возраст применения
Адасель	с 4-64 лет
АКДС	до 4-х лет
АКДС-геп В	до 4-х лет
Инфанрикс	до 6 лет
Тетраксим	до 6 лет
Пентаксим	до 5 лет
Инфанрикс Гекса	до 36 мес

В очаге заболевания проводят противоэпидемические мероприятия:

• Изоляция больного и его лечение, допуск переболевших коклюшем детей до 14 лет в организованные коллективы при отсутствии кашля и двух отрицательных результатах бактериологического обследования на коклюш.
• Вакцинация контактных (непривитых и неболевших, можно делать с трёх месяцев жизни).
• Обследование и лечение контактных лиц, особенно с длительным кашлем (бактерионосителей).
• Новорождённым в родильных домах, детям первых трёх месяцев жизни и непривитым детям в возрасте до одного года, имевшим контакт с больным коклюшем, вводится внутримышечно нормальный иммуноглобулин человека в соответствии с инструкцией к препарату.
• Проветривание помещения и кварцевание.

Подготовила врач-педиатр УЗ «4-я ГДКБ» Городникова Н.В.